Lägeransökan Bokenäset

Hidden

Typ av ansökan

Hidden

Språksida

Ansökan

BARN / UNGDOM

Förnamn (Barn)*

Efternamn (Barn)*

Typ av personnummer*

Barnets personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)*

Födelsetid enligt LMA-kort (ÅÅMMDD)*

LMA-nummer / Dossiernummer*

Gatuadress (Barnets folkbokföringsadress)*

Postnummer (Barnets folkbokföringsadress)*

Ort (Barnets folkbokföringsadress)*

Sjukhus/Barnklinik/Vårdmottagning*

VÅRDNADSHAVARE

Förnamn (Vårdnadshavare)*

Efternamn (Vårdnadshavare)*

E-post*

E-post (Vårdnadshavare) Bekräfta e-post

Mobil (Vårdnadshavare)*

TIDIGARE LÄGER

Har du deltagit på ett Läger med Min Stor Dag tidigare?

Har du deltagit på ett läger med Min Stora Dag tidigare?*

Ja
Nej

Barn och ungdomar som inte fått en Stor Dag eller deltagit på ett Läger tidigare har förtur.

BESKRIVNING

Beskrivning av vardag och mående är en nulägesbild och det går därför inte att hänvisa till uppgifter i tidigare ansökningar. Beskrivningen ger oss möjlighet att skapa ett så bra läger som möjligt för ditt barn. Alla ansökningar bedöms individuellt.

Hidden

Har barnet/ungdomen autism?*

Vilken nivå av autism har ditt barn?*

Autism, nivå 1
Autism, nivå 2
Autism, nivå 3
Samtidig intellektuell funktionsnedsättning

Vilken nivå av autism har ditt barn?

Vardagen/Fritidsintressen*

Hur påverkar sjukdomen / diagnosen vardagen? (till exempel vänskapsrelationer, fritidsaktiviteter, sömnen, måltider, övriga familjen).

Skolan*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen skolgången? (Till exempel skolfrånvaro, behov av extra resurser).

Allmänt mående*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen det allmänna måendet? (Till exempel psykisk hälsa, kroppslig smärta och vårdkontakter).

Behov av rullstol?*

Ja
Nej
Vid behov

Övrigt*

Finns det något annat vi måste veta om ditt barn/er familj som deltar på familjehelgen?

FAMILJEN

Hur många i familjen önskar att delta?*

Beskriv gärna vilka som ska delta, ange om de är barn eller vuxna. Ange gärna ålder på baren. Observera att 4 personer är maxgränsen.

Har något/några av syskonen en sjukdom eller diagnos?*

Om ja, beskriv gärna kort vilken sjukdom/diagnos.

ÖVRIGT

Hur fick du information om lägret?

Om du svarade Annat, skriv gärna här hur du fick information:

PERSONUPPGIFTER

Personuppgifterna som lämnas används av Min Stora Dag för att hantera ansökan och om den blir godkänd, planera och genomföra den Stora Dagen.

Samtycke till denna användning är frivilligt och kan återkallas när som helst. Dock behöver vi samtycket för att kunna ta del av denna ansökan. Läs mer om Min Stora Dags behandling av personuppgifter och dina rättigheter i samband med detta i vår integritetspolicy.

Namn, personnummer samt information om att barnet deltagit i en Stor Dag sparas för att möjliggöra att Min Stora Dag kan ge så många barn som möjligt en Stor Dag.

GDPR 1*

Jag har läst och samtycker till hanteringen av lämnade personuppgifter enligt ovan.

GDPR 4 + 5

Jag samtycker även till att Min Stora Dag, efter genomförd Stor Dag, skickar enkät i förbättringssyfte. Samt godkänner att ni håller mig informerad om ert framtida arbete.

SPAMFILTER

CAPTCHA

När du klickat på ”Skicka” kommer du till en bekräftelsesida. Skulle du inte göra det så kan det bero på att något saknas eller är felaktigt ifyllt i formuläret.

Familjeläger mot Autism

Ansökan

Tillbaka till infosidan om familjelägret på Bokenäset

Huvudpartners

Upplevelsepartners

Kampanjpartners