Reseunderlag

Reseunderlag för en Stor Dag
Detta fält är dolt när formuläret visas
MSD Aktivitet (Dold)
Oj, tyvärr blev något fel!

För att kunna lämna in ett reseunderlag så behöver du få en giltig länk från din kontaktperson på Min Stora Dag. Har du frågor eller funderingar når du oss enklast genom att skicka ett mejl till info@minstoradag.org.
För att vi ska kunna planera och genomföra den stora dagen på bästa sätt, ber vi dig att fylla i reseunderlaget noggrant och så snart som möjligt. Alla relevanta fält ska fyllas i – vissa är obligatoriska(*). Dubbelkolla gärna innan du skickar in så att inget saknas.

Bekräftelse på inskickat reseunderlag kommer att skickas till dig som fyllt i underlaget samt till vårdnadshavare.

Tack för hjälpen!
Ansvarig vuxen under resan
För- och Efternamn på kontaktperson**
Fullständig adress* (gatuadress, postnummer och ort)*
E-post till kontaktperson**
Telefonnummer till kontaktperson**
Önskemål för reseperiod och resesätt
Önskemål 1 för reseperiod
Önskemål 2 för reseperiod
Önskemål 3 för reseperiod
Ev. datum som ABSOLUT inte fungerar
Önskat resesätt
- Flyg
- Tåg
- Buss
- Egen bil
- Övrigt
Önskat resesätt
Närmaste tågstation och/eller flygplats
Mediciner och övrigt
Medtages mediciner på resan**
Ska ev. mediciner förvaras i kylskåp**
Ev. specialkost, allergier el. liknande
Övrig info som är viktig att känna till
Resenärer
Viktigt att stava enligt enligt pass samt ange samtliga för- och efternamn vid utlandsresa.

Tilltalsnamnet skrivs med STORA BOKSTÄVER.
Antal resenärer**
Resenär 1: Personnummer**
Resenär 1: Förnamn**
Resenär 1: Efternamn**
Resenär 2: Personnummer**
Resenär 2: Förnamn**
Resenär 2: Efternamn**
Resenär 3: Personnummer**
Resenär 3: Förnamn**
Resenär 3: Efternamn**
Resenär 4: Personnummer**
Resenär 4: Förnamn**
Resenär 4: Efternamn**
Resenär 5: Personnummer**
Resenär 5: Förnamn**
Resenär 5: Efternamn**
Resenär 6: Personnummer**
Resenär 6: Förnamn**
Resenär 6: Efternamn**
Resenär 7: Personnummer**
Resenär 7: Förnamn**
Resenär 7: Efternamn**
Resenär 8: Personnummer**
Resenär 8: Förnamn**
Resenär 8: Efternamn**
Rullstol / Assistans
Boende: Behövs handikappanpassat rum?**
Rullstol på resan?**
Typ av rullstol**
Hopfällbar rullstol
Fabrikat – Eldriven rullstol
Batterityp – Eldriven rullstol
Höjd rullstol utfälld (cm)
Bredd rullstol utfälld (cm)
Djup rullstol utfälld (cm)
Vikt rullstol utfälld (kg)
Höjd rullstol hopfälld (cm)
Bredd rullstol hopfälld (cm)
Djup rullstol hopfälld (cm)
Checkar in rullstol som handbagage
Typ av assistans på flyget
Rullstol till/från flygplanet. WCHC = Bärhjälp i trappor och hjälp hela vägen till flygstolen. WCHS = Bärhjälp i trappor, kan ta sig för egen maskin från flygplansdörren. WCHR = Går själv i trappor till/från flyget och sitt säte.
Syrgas
Medtages syrgas?**
Behöver syrgastuberna medtas i kabinen?**
Syrgastuber – Fabrikat
Syrgastuber – Batterier
Syrgastuber – Antal tuber
Ange ett nummer från 1 till 99.
Syrgastuber – Höjd (cm)
Ange ett nummer från 1 till 999.
Syrgastuber – Bredd (cm)
Ange ett nummer från 1 till 999.
Syrgastuber – Volym (liter)
Ange ett nummer från 1 till 99.
Syrgastuber – Vikt (kg)
Ange ett nummer från 1 till 99.
Uppgifter för ev. bankutbetalning
För- och Efternamn på bankkontoägare
Clearingnummer
Kontonummer
Personuppgifter
Min Stora Dag kommer att spara uppgifterna som anges i reseunderlaget tills dess att den Stora Dagen är genomförd och projektet avslutat.

Samtycke till denna användning är frivilligt och kan återkallas eller korrigeras när som helst. Dock kan avsaknad av uppgifter påverka våra möjligheter att genomföra den Stora Dagen. Läs mer om Min Stora Dags behandling av personuppgifter och dina rättigheter i samband med detta i vår integritetspolicy.
GDPR 1*
- Jag har läst och samtycker till ovan beskriven hantering av personuppgifter som jag lämnar.
Spamfilter
CAPTCHA

Reseunderlag

Reseunderlag för en Stor Dag