Ansökan om en Stor Dag | Min Stora Dag

ANSÖKAN

Detta fält är dolt när formuläret visas

Aktivitets-ID*

Detta fält är dolt när formuläret visas

Rubrik i ansökningsformulär*

Detta fält är dolt när formuläret visas

Typ av ansökan

Detta fält är dolt när formuläret visas

Språksida

Tyvärr blev något fel. Börja med att ange till vilken Stor Dag du vill ansöka till. Stora Dagar att ansöka till hittar du här.

Stor Dag

BARN / UNGDOM

Förnamn (Barn)*

Efternamn (Barn)*

Typ av personnummer*

Barnets personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)*

Födelsetid enligt LMA-kort (ÅÅMMDD)*

LMA-nummer / Dossiernummer*

Gatuadress (Barnets folkbokföringsadress)*

Postnummer (Barnets folkbokföringsadress)*

Ort (Barnets folkbokföringsadress)*

Sjukhus/Barnklinik/Vårdmottagning*

VÅRDNADSHAVARE

Förnamn (Vårdnadshavare)

Efternamn (Vårdnadshavare)

E-post (Vårdnadshavare)*

E-post (Vårdnadshavare) Bekräfta e-post

Mobil (Vårdnadshavare)*

TIDIGARE LÄGER

Har du deltagit på ett Läger med Min Stor Dag tidigare?

Har du deltagit på ett Läger med Min Stor Dag tidigare?*

Ja
Nej

Barn och ungdomar som inte fått en Stor Dag eller deltagit på ett Läger tidigare har förtur.

BESKRIVNING

Beskrivning av vardag och mående är en nulägesbild och det går därför inte att hänvisa till uppgifter i tidigare ansökningar. Beskrivningen ger oss möjlighet att skapa ett så bra läger som möjligt för ditt barn. Alla ansökningar bedöms individuellt.

Vardagen/Fritidsintressen*

Hur påverkar sjukdomen / diagnosen vardagen? (till exempel vänskapsrelationer, fritidsaktiviteter, sömnen, måltider, övriga familjen).

Skolan*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen skolgången? (Till exempel skolfrånvaro, behov av extra resurser).

Allmänt mående*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen det allmänna måendet? (Till exempel psykisk hälsa, kroppslig smärta och vårdkontakter).

Resa och övernattning*

Hur klarar hen resor och övernattning? Exempelvis behov av nattlampa och stöttning under resan.

Medicinskt behov*

Har ditt barn ett medicinskt behov (t ex medicinering)? Kan hen ta hand om det själv under ett läger? (OBS Min Stora Dag har inget medicinskt ansvar)

Övrigt*

Finns det något i ditt barns mående som vi bör beakta förutom sjukdomsbilden eller någon oro kring ert barns mående som ni önskar göra oss uppmärksamma på?

Behov av rullstol?*

Ja
Nej
Vid behov

ÖVRIGT

Min Stora Dag arbetar kontinuerligt med sin kommunikation för att alla barn, oavsett språk och bakgrund, ska kunna ansöka om en Stor Dag. För att lyckas med det så bra som möjligt blir vi jätteglada om vi även får veta följande:

Hur fick du information om aktiviteten?*

Om du svarade "Annat", skriv gärna här hur du fick information:

Vilket är ditt (vårdnadshavarens) förstaspråk?

PERSONUPPGIFTER

Personuppgifterna som lämnas används av Min Stora Dag för att hantera ansökan och om den blir godkänd, planera och genomföra den Stora Dagen.

Samtycke till denna användning är frivilligt och kan återkallas när som helst. Dock behöver vi samtycket för att kunna ta del av denna ansökan. Läs mer om Min Stora Dags behandling av personuppgifter och dina rättigheter i samband med detta i vår integritetspolicy.

Namn, personnummer samt information om att barnet deltagit i en Stor Dag sparas för att möjliggöra att Min Stora Dag kan ge så många barn som möjligt en Stor Dag.

GDPR 1*

Jag har läst och samtycker till hanteringen av lämnade personuppgifter enligt ovan.

GDPR 4 + 5

Jag samtycker även till att Min Stora Dag, efter genomförd Stor Dag, skickar enkät i förbättringssyfte. Samt godkänner att ni håller mig informerad om ert framtida arbete.

SPAMFILTER

CAPTCHA

När du klickat på ”Skicka” kommer du till en bekräftelsesida. Skulle du inte göra det så kan det bero på att något saknas eller är felaktigt ifyllt i formuläret.

Ansökan 2.0: Intresseanmälan (Efter start från aktivitetssida)

ANSÖKAN