Slutansökan 2.0 | Min Stora Dag

Detta fält är dolt när formuläret visas

Lead-ID*

Detta fält är dolt när formuläret visas

Användarnyckel*

Detta fält är dolt när formuläret visas

Typ av ansökan

Detta fält är dolt när formuläret visas

Lead Status

Detta fält är dolt när formuläret visas

Aktiv ansökan

Ja

Oj, tyvärr blev något fel!

Kanske angav du fel ansökningsnummer eller fyra sista siffror i telefonnumret. Prova gärna igen här.

Ansökan är inte längre aktiv!

Den kan därför inte kompletteras. Du kan alltid göra en ny ansökan. Stora Dagar att ansöka till hittar du här.

Slutansökan redan mottagen!

Vill du däremot komplettera med nya eller fler filer så går det bra att göra genom att logga in med samma uppgifter här.

ANSÖKAN

Personnummer för den slutansökan gäller:

INTYG

Ett medicinskt intyg måste bifogas för att kunna skicka ansökan. I bekräftelsemejlet vi skickade vid första steget av ansökan finns mer information kring intyg.

Dra filer hit eller

Godkända filtyper: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Max filstorlek: 20 MB, Max antal filer: 5.

Maximalt 5 filer och totalt 20 MB

⛒ = Lyckad uppladdning

BARN/UNGDOM

Förnamn (Barn)*

Efternamn (Barn)*

Gatuadress (Barnets folkbokföringsadress)*

Postnummer (Barnets folkbokföringsadress)*

Ort (Barnets folkbokföringsadress)*

Sjukhus/Barnklinik/Vårdmottagning*

BESKRIVNING

Vi vill gärna få en aktuell bild av hur barnet har det just nu och hur sjukdomen eller diagnosen påverkar vardagen. Eftersom mående och behov kan förändras över tid är det värdefullt om ni berättar med egna ord om barnets situation idag. Beskriv gärna hur länge påverkan funnits och ge konkreta exempel från vardagen. Ibland kan vi även behöva be om ytterligare information eller intyg.

Vardag och fritid*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen barnets vardag? (t.ex. socialt samspel och relationer – i familjen, med vänner och socialt i stort, sömn, måltider, samt hur kontakten med vården fungerar)

Skolan*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen skolgången? (t.ex. skolfrånvaro, behov av extra resurser och hjälpmedel, utanförskap)

Kroppslig och psykisk påverkan*

Hur påverkar sjukdomen/diagnosen barnets mående? (t.ex. psykisk hälsa och kroppslig smärta –vad som är svårt för barnet och ev. hjälpmedel som används)

Behov av rullstol?*

Ja
Nej

PERSONUPPGIFTER

Personuppgifter*

Jag samtycker till att den information jag lämnar och de filer som jag bifogar här kommer att kopplas till ansökan som finns hos min Stora Dag. Alla personuppgifter hanteras enligt den personuppgiftspolicy som samtyckts till i första steget av ansökningen. Se tidigare bekräftelsemejl för en sammanfattning.

Ansökan 2.0: Slutansökan (CRM to WP)

ANSÖKAN